A Cura di Valentina Busiello. Medici di una Qualita’ Straordinaria. L’Azienda Ospedaliera di Rilievo Nazionale “Antonio Cardarelli” il Dottore Claudio Santangelo Direttore dell’Unita’ Operativa di Ostetricia e Ginecologia dell’A.O.R.N. “Antonio Cardarelli”: Ospedale del network Bollini Rosa. Questa e’ stata sempre una passione, che fin dai primi anni di medicina ha caratterizzato un po’ l’andamento degli studi, le scelte, ecc., che mi ha consentito di poter praticare non solo una branca chirurgica, ma anche poter avere modo di far nascere dei bambini, e quindi trattare tutti gli argomenti che riguardano l’Ostetricia, la nascita, la gravidanza, che rappresenta un momento sempre meraviglioso. Alla Ostetricia si aggiunge la Ginecologia che e’ una vera e propria branca chirurgica, quindi tratta i tumori, le malattie metaboliche e le malattie endocrine che riguardano la sfera genitale femminile , in piu’ nel corso degli anni la Ginecologia si è modificata di pari passo con la medicina di genere ed oggi i Ginecologi sono medici della donna a “Tutto tondo” in quanto in grado di valutare le differenze che esistono nelle malattie e nelle terapie che sono diverse tra uomo e donna. Infatti un farmaco può avere un effetto su un uomo diverso da quello che ha su una donna, cosi’ come le malattie hanno andamenti differenti, prevalenze differenti, e quindi si fa strada sempre più il concetto di una medicina di precisione che valuti le differenze di genere e in questo senso il Ginecologo è impegnato in tutte quelle che sono le patologie femminili.

A che età è meglio avere un figlio? Per motivi di ordine sociale e di costume, oggi la donna ha tendenza ad avere gravidanze in eta’ sempre piu’ avanzata perche’ attende una realizzazione personale e professionale prima di realizzarsi come donna e come mamma, quindi questo porta da un lato chiaramente dei vantaggi alle donne che hanno raggiunto la propria consapevolezza, maturita’ e indipendenza, da un altro lato pero’, la biologia della riproduzione non è cambiata, quindi l’eta’ ideale per fare un figlio e’ sempre dai 19 ai 29 anni, questo significa che spesso dovendo fare un figlio oltre questa eta’ ci possono essere dei limiti o un potenziale riproduttivo leggermente ridotto che può compromettere la fertilita’. Fino a che eta’ una donna puo’ fare un figlio? Diciamo che dai 35 anni in poi comincia un decadimento della riserva ovarica, cioè della capacita’ di riprodursi, che continua progressivamente fino all’epoca della Menopausa che in Italia si ha in media a 51 anni quindi ovviamente le percentuali di concepimento si abbassano progressivamente. Se ci sono delle patologie, o c’è una scarsa riserva ovarica va’ fatta una terapia Tra le patologie che possono compromettere la fertilità ci sono, ovviamente, aldila’della qualita’ delle cellule uovo, patologie infettive, ormonali, metaboliche, malformative e autoimmunitarie. Parliamo oggi di fertilita’ di coppia, perche’ i fattori maschili e femminili si moltiplicano e quindi se c’è una difficolta’ a concepire nella donna che si associa alla difficolta’ a concepire nell’uomo, o paradossalmente se il potenziale di uno dei due patner e’ zero e nell’altro partner è 10, comunque il risultato e’ zero, quindi è chiaro che la fertilita’ va’ valutata in ambito di coppia. L’uomo non è fertile nei casi in cui ha una bassa quantita’ di spermatozoi, o una scarsa motilità’ di questi spermatozoi, o ha un eccesso di forme anomale per cui non ha un potenziale riproduttivo nella norma, questo pero’ e’ oggi un problema relativo perchè con le nuove tecniche di procreazione medicalmente assistita come la ICSI (Iniezione Intra Citoplasmatica dello spermatozoo) anche con pochi spermatozoi, addirittura poco mobili, è possibile avere una gravidanza, perche’ con questa tecnica si seleziona, lo spermatozoo e lo si mette direttamente nel citoplasma della cellula uovo. Quali sono le possibilità di diagnosi prenatale? Una alterazione cromosomica può essere presente nei genitori e ripetersi nei figli o può generarsi occasionalmente per cui è opportuno fare degli esami sia preconcezionali che di Diagnosi Prenatale, per cercare di capire al piu’ presto quando c’è un prodotto del concepimento che e’ anormale. Oggi abbiamo fondamentalmente, tre esami che vengono fatti all’inizio di gravidanza, uno e’il Duo Test, in cui si va’ a valutare la translucenza locale, una particolare proteina che si chiama PAPP-A è l’acronimo di Pregnancy-associated plasma protein A, e la Free Beta HCG, questi tre parametri ci permettono di vedere se il bambino avendo alterato uno dei tre o tutti e tre, ha una maggiore probabilita’ di avere un’alterazione cromosomica. Invece un Test piu’ certo è il NIPT, il Test non invasivo, Non Invasive Prenatal Test, che permette attraverso il prelievo di sangue di andare a riconoscere il DNA fetale, quindi poi verificare se ci sono alterazioni. Il Test principale pero’ rimane sempre l’Amniocentesi, nella quale si va’ a prelevare il liquido amniotico e le cellule fetali che in esso sono presenti e delle quali si puo’ fare il Cariotipo, quindi l’esame completo al microscopio di tutti i cromosomi che oggi è esteso anche a alterazioni di piccole dimensioni grazie ai recenti progressi della citogenetica molecolare che utilizza una tecnica innovativa conosciuta come array-CGH . Per quanto riguarda la Diagnosi Prenatale, e’ partito un tavolo Regionale su iniziativa del Presidente della Regione Campania Vincenzo De Luca, per offrire a tutte le mamme questa Diagnosi Prenatale, in modo che nell’ambito del Percorso Nascita sia possibile anche questo dato, oltre a tutta una serie di esami che vengono fatti per garantire il benessere del bambino.

In particolare al Cardarelli, ci siamo occupati anche di andare incontro a quelle che sono le esigenze della riduzione dei Tagli Cesarei che nella nostra Regione sono eseguiti in eccesso, mettendo in atto tutta una serie di iniziative, come per esempio, l’avvio di un corso di accompagnamento alla nascita, totalmente gratuito aperto a tutte le donne, che intendono partorire presso la nostra struttura, e che da modo alla donna non solo di conoscere tutta l’equipe che l’accoglierà al momento del parto, quindi tutti i medici ginecologi anestesisti e neonatologi ed anche tutte le ostetriche, ma anche di ritrovare in se stessa le energie, le risorse per poter affrontare un momento cosi’ delicato come la nascita . Abbiamo creato un rapporto ottimale tra gestante ed ostetrica di 1:1 ed abbiamo adottato per le gestanti che travagliano, le posizioni alternative, per cui la donna puo’ scegliere la posizione in cui travagliare, non necessariamente a letto, ma puo’ assumere tutte le posizioni, cosi’ come anche le modalita’ di parto sono molto innovative, la Direzione Strategica ha anche approvato la possibilita’ di adottare altri sistemi che sono in corso d’opera, come ad esempio il travaglio in acqua, o alcuni sistemi di rimozione del dolore non farmacologici Inoltre presso la nostra Unità Operativa è possibile ricevere la Parto Analgesia, cioè l’Anestesia Peridurale che viene offerta a tutte le donne che vengono a partorire da noi al Cardarelli.

Abbiamo nel Reparto, al momento 14 Medici, 14 Ostetriche, personale infermieristico, l personale del nido e della Terapia Intensiva Neonatale disponibili. La nostra Unità Operativa è classificata come Punto Nascita di secondo livello, in quanto è in grado di assistere gravidanze indipendentemente dal grado di complessita’, e anche al di sotto delle 34 settimane quindi bambini prematuri ed estremamente prematuri, ci sono bambini nati e sopravvissuti in epoche molto precoci, dalle 25 settimane in poi proprio grazie alla ottima T.I.N presente allo stesso piano del Reparto , inoltre siamo un Hub cioè punto di convergenza per il trasporto assistito materno cioè di madri che vengono trasferite prima della nascita del figlio se si trovano in condizioni cliniche di alta complessità. Infatti tutta la medicina moderna, e’organizzata su livelli di complessita’ differenziati e questo tipo di organizzazione prevede la creazione tra ospedali di Reti interconnesse che lavorano in modo coordinato. In questo momento la Regione Campania e’ impegnata nel completamento delle Reti, perche’ il processo è stato gia’ avviato da qualche anno, come nel caso delle Reti tempo dipendenti come ad esempio quelle per l’ infarto,per l’ ictus, le Reti come quella del percorso nascita, la Rete per le fratture di femore al i sopra dei 65 anni e anche la Rete Oncologica di cui il Cardarelli fa parte integrante e che mette in rete strutture che possono in qualche modo garantire grazie alla cooperazione tra loro, tempi certi nella diagnosi, nell’intervento chirurgico e nelle terapie successive fino alla riabilitazione. Il sistema di interscambio di pazienti sta ormai per decollare definitivamente ed esiste una piattaforma informatica Regionale nella quale ci sono gia’ migliaia di pazienti inseriti.

Nel nostro Ospedale ed in particolare nella Unità Operativa di Ostetricia e Ginecologia sono attive tutte le tecniche di Chirurgia, anche quelle dal punto di vista tecnologico piu’ avanzate, infatti vengono eseguiti interventi in Laparoscopia da più di 20 anni. Stiamo eseguendo da tre anni interventi di Chirurgia Robotica ed esiste al Cardarelli un Centro di Biotecnologie nel quale e ‘ possibile formare giovani Chirurghi che desiderino imparare la chirurgia laparoscopica o robotica. Il Centro è dotato di 7 postazioni Laparoscopiche, e 2 postazioni robotiche con 4 consolle, e gli allievi possono esercitarsi in queste tecniche chirurgiche passando attraverso tutti i livelli di difficoltà sia su modello virtuale, sia su modello meccanico con il simulatore, sia su modello animale cioè sul maiale in quanto il centro è autorizzato alla stabulazione, e da poco anche con il Cadaver Lab. Esiste al Cardarelli una Accademia di formazione Internazionale di Chirurgia robotica , la R.A.I.N , Robotic Academy Intuitive Naples, di cui ci sono solo altre 20 simili al mondo in cui vengono vengono a formarsi sotto la guida di istruttori esperti in Chirurgia Robotica chirurghi urologi, ginecologi, generali o toracici da tutto il mondo.

Un consiglio utile a tutte le donne sulla programmazione della gravidanza può essere innanzitutto di arrivare pronte, conoscere il proprio stato di salute, aver fatto tutto quello che e’ necessario per la prevenzione, e quindi arrivare nel miglior modo possibile alla gestazione, fare tutto il percorso nascita dall’inizio fino al momento del parto, anche dopo il parto, durante l’allattamento perche’ è cosa importante promuovere l’allattamento materno, e quindi dare la maggiore possibilita’ di benessere ai neonati della Campania. In questo senso abbiamo attivato il roaming in per cui il neonato subito dopo la nascita soggiorna in camera assieme alla mamma ed ai parenti stretti per 12 ore al giorno. Sostenere la nascita e l’ostetricia è molto importante e sappiamo bene come la Storia insegna che il progresso della civilta’ è andato di pari passo con l’evoluzione dell’Ostetricia, la dove c’è una buona ostetricia, i popoli hanno prosperato e si sono sviluppati in modo armonico.

La U.O.C. di Ostetricia e Ginecologia del Cardarelli è Centro di riferimento ed è dotata di una equipe specializzata per il trattamento degli Impianti placentari anomali. Abbiamo l’ausilio della banca del sangue, della Terapia Intensiva Neonatale, della Rianimazione e della equipe degli anestesisti dedicati, della Radiologia interventistica, ed abbiamo l’equipe ginecologica che e’ allenatissima al trattamento di queste patologie.